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Bearbeitung von Forderungen im Gesundheitswesen
Validieren Sie Eingaben und Belege von Erstattungsansprüchen im Gesundheitswesen, wenden Sie genehmigte Prüfungen an und bereiten Sie eine autorisierte Überprüfungswarteschlange vor.
WORKFLOW-GRENZE
Startet: wenn ein Leistungsantrag in eine genehmigte Erfassungs- oder Vorprüfungsphase eintritt.
Nutzt: Leistungsantrag, Mitglied, Leistungserbringer, Versicherungsschutz, Codierung sowie zulässige klinische oder unterstützende Dokumente.
Arbeit des Agents: Vollständigkeit prüfen, genehmigte Codierungs- und Richtlinienregeln validieren, Nachweise organisieren und Ausnahmen markieren.
Stoppt: wenn autorisierte Mitarbeiter den Leistungsantrag prüfen und die finale Entscheidung über die Bewilligung treffen.
Ausgeschlossen sind: klinische Beurteilung, endgültige Deckungsentscheidung und die Zahlungsfreigabe ohne Autorisierung.
Vorher: Das Schadenteam gleicht Mitglieder-, Anbieter-, Kodierungs-, Deckungs- und Belegdaten systemübergreifend ab.
Nachher: Erforderliche Nachweise und genehmigte Prüfungen werden in einer fokussierten Überprüfungswarteschlange zusammengestellt.
Autorisiertes Schadensregulierungs- und klinisches Personal verantwortet die Prüfung, medizinische Notwendigkeit, Ausnahmen und Zahlungen. Geschützte Daten unterliegen einer strengen rollenbasierten Zugriffskontrolle.
